O desafio de reduzir erros diagnósticos: uma ação em parceria dos times de identificação segura do paciente e comunicação efetiva

Resumo

Introdução: Os times de segurança, inseridos nos Núcleos de Segurança do Paciente através da RDC nº36/2013, desenvolvem ações de melhoria contínua de processos e capacitações. Em comemoração ao Dia Mundial da Segurança do Paciente, os times promoveram ações com o tema “Melhorar o diagnóstico para a Segurança do Paciente". Objetivo: Promover reflexão sobre a importância da identificação correta dos pacientes e da comunicação efetiva entre os profissionais. Método: Estudo descritivo, tipo relato de experiência, realizado pelo Time de Identificação Segura e Comunicação Efetiva do HC-Unicamp em setembro de 2024. A ação foi realizada nos períodos matutino e vespertino no posto de enfermagem da Unidade de Emergência Referenciada (UER). O local foi escolhido pelo número de notificações relacionadas ao tema. Resultados: 40 profissionais foram atingidos. Entre os temas abordados estavam: notificações da unidade e as áreas notificadoras; identificação do paciente no HC; identificação de amostras de sangue e frascos de hemocultura; erros nos processos, enfatizando que podem levar a diagnósticos incorretos aumentando os custos de saúde e índice de mortalidade. O Time de Comunicação distribuiu chocolates com invólucros trocados, mostrando o quando uma identificação incorreta pode ser frustrante, principalmente para quem foi atingido e reforçando que ferramentas de comunicação podem ser utilizadas, minimizando incidentes. Foi disponibilizado um formulário com a pergunta “Como se realiza a identificação do paciente?”, obtiveram-se 100% de acerto. Conclusão: Ações como essa reforçam a necessidade de boas práticas, capacitam os profissionais envolvidos, melhoram os índices de segurança, diminuem os eventos adversos e custos relacionados à saúde.