Desenvolvimento de sistema eletrônico para notificações de segurança do paciente

Resumo

Introdução: A Organização Mundial da Saúde define a segurança do paciente como a redução dos riscos de danos desnecessários associados à assistência em saúde até um mínimo aceitável1. O Programa Nacional de Segurança do Paciente estabelece que os Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) façam a vigilância de incidentes relacionados à assistência em saúde2. A notificação de ocorrências é a ferramenta utilizada para identificar riscos e incidentes. É considerada uma ferramenta importante para a gestão de risco e o desenvolvimento da melhoria contínua institucional. Objetivo: Assim, instituir uma ferramenta eletrônica de notificação objetiva aumentar a adesão às notificações de segurança, proporcionar a rastreabilidade do processo e aprimorar a cultura institucional de segurança do paciente. Metodologia: O formulário eletrônico foi desenvolvido pela equipe do NSP e instituído em 2018 como ferramenta de comunicação estruturada para a notificação de problemas relacionados à segurança em saúde. A ferramenta foi testada em pequena escala, validada e estabelecida como ferramenta institucional para notificações desde então. Durante o processo de implementação do formulário, rondas semanais foram realizadas para orientação das equipes sobre o novo processo e divulgação. O modelo vem sendo aprimorado continuamente pelo NSP com base no feedback dos usuários. Resultados: A utilização da ferramenta eletrônica mostrou-se eficiente e eficaz pois houve aumento progressivo do número de notificações recebidas. Em 2017, com uso de formulários físicos foram recebidas 764 notificações e de 2018 a 2021, foram recebidas, respectivamente, 1041, 1114, 1258 e 1813 notificações eletrônicas. Além disso, possibilitou a melhoria do processo que envolve recebimento, anonimização, triagem, análise, desenvolvimento e feedback ao notificador e rastreabilidade. O uso de formulários físicos, favorecia o extravio e perda de notificações, dificultava a garantia do sigilo, monitoramento do processo, fluxos e feedback das notificações. Foram reduzidos os gastos com impressão e materiais de escritório, risco de extravio de informações críticas, tempo de movimentação de pessoas e documentos, acesso à informações pela alta gestão e de encaminhamento para análise pelas áreas envolvidas. A informatização ainda possibilitou ampliar o escopo do projeto estabelecer, com a base de dados criada, painéis eletrônicos para divulgação dos indicadores em tempo real. O acesso é liberado a todos os profissionais da instituição e funcionou como um estímulo importante para o aumento do número de notificações e análise de eventos dentro do prazo estabelecido, conforme relatos dos usuários. Conclusão: A ferramenta foi instituída com sucesso, houve aumento da adesão das equipes o que favorece a cultura de Segurança do Paciente e o processo de melhoria contínua institucional. O sistema foi tão eficiente que foi replicado para vários outros processos institucionais como as notificações de tecnovigilância e farmacovigilância.