Implementação de um projeto de melhoria contínua por meio do relatório A3 para prevenção de Aspiração Broncopulmonar (ABP) em uma Unidade de Cuidados Intermediários

Resumo

Introdução/Objetivo: Alinhado à nota técnica 10/2020 da ANVISA, este projeto visou implementar estratégias de prevenção da aspiração broncopulmonar (ABP) em uma unidade de cuidados intermediários de um hospital de alta complexidade. O foco concentrou-se na gestão de riscos, no monitoramento de indicadores e na melhoria dos desfechos clínicos, sob supervisão do Núcleo de Segurança do Paciente. Metodologia: Utilizou-se a metodologia A3, integrada ao Escritório de Projetos da instituição. O fluxo envolveu o mapeamento do valor, identificação de oportunidades de melhoria (Kaizen), definição de metas SMART e execução de um plano de ação 5W2H. As intervenções, realizadas por equipes multidisciplinares, ocorreram entre agosto de 2021 e maio de 2022, com acompanhamento via gestão à vista. Resultados: Foram realizadas 2.940 observações. O principal fator de risco identificado foi a idade superior a 60 anos (22%). Embora a identificação de pacientes em risco tenha se elevado (de 67% para 81%), indicando maior sensibilidade da triagem, a taxa de pacientes que efetivamente desenvolveram ABP/dia caiu de 4,6% para zero após as melhorias. Dos desfechos registrados no período, 24 pacientes apresentaram ABP, dos quais 12 evoluíram para óbito, confirmando a taxa de mortalidade de 50% descrita na literatura técnica. Conclusão: A implementação do projeto de melhoria contínua foi eficaz para identificar fatores de risco e consolidar medidas preventivas. A estruturação dos dados permitiu a notificação adequada à ANVISA e demonstrou que a gestão proativa de variáveis assistenciais é capaz de zerar a incidência de eventos adversos graves, garantindo a conformidade com as diretrizes nacionais de segurança do paciente.